Wenn im Krankenhaus zum ersten Mal das Wort „außerklinische Intensivpflege“ fällt, folgt bei den meisten Familien direkt die zweite Frage: Wer soll das bezahlen? Eine Pflegefachkraft, die rund um die Uhr bei einem Menschen ist – das klingt nach Kosten, die niemand tragen kann. Die Antwort ist beruhigender, als viele erwarten: Die Versorgung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, und der Eigenanteil ist gesetzlich gedeckelt. Dieser Beitrag erklärt, wer zahlt, wie der Weg zur Genehmigung aussieht und welche Rechte Sie bei der Wahl des Versorgungsorts haben.
Was außerklinische Intensivpflege ist – und was nicht
Außerklinische Intensivpflege (AKI) ist in § 37c SGB V geregelt. Sie richtet sich an Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, bei denen jederzeit ein sofortiges pflegerisches Eingreifen erforderlich sein kann. Typische Situationen sind die invasive Beatmung über eine Trachealkanüle, eine Trachealkanüle ohne Beatmung mit häufigem Absaugbedarf oder eine nicht-invasive Beatmung über viele Stunden am Tag, wenn lebensbedrohliche Situationen ohne Fachkraft nicht beherrschbar wären.
Davon zu unterscheiden sind zwei andere Leistungen, die im Alltag oft verwechselt werden:
| Leistung | Rechtsgrundlage | Kostenträger | Wofür |
|---|---|---|---|
| Außerklinische Intensivpflege | § 37c SGB V | Krankenkasse | Behandlungspflege mit ständiger Interventionsbereitschaft, meist 1:1 |
| Häusliche Krankenpflege | § 37 SGB V | Krankenkasse | einzelne Behandlungspflege-Einsätze (Medikamente, Verbände, Injektionen) |
| Pflegesachleistung, Pflegegeld | § 36, § 37 SGB XI | Pflegekasse | Grundpflege und Hauswirtschaft bei Pflegegrad |
Praktisch bedeutet AKI in der Regel eine 1:1-Versorgung: Eine examinierte Pflegefachkraft ist ausschließlich für einen Menschen da, in Schichten, rund um die Uhr oder für die verordneten Stunden. Sie überwacht Beatmung und Vitalwerte, saugt ab, wechselt die Kanüle, gibt Medikamente und greift ein, wenn ein Gerät Alarm schlägt.
Wo die Versorgung stattfinden darf
Das Gesetz nennt ausdrücklich mehrere Orte, an denen AKI erbracht werden kann:
- in der eigenen Häuslichkeit oder bei der Familie,
- in einer Wohngemeinschaft für Intensivpflege,
- in einer vollstationären Pflegeeinrichtung,
- in Einrichtungen der Eingliederungshilfe, in Schulen, Kindertagesstätten und Werkstätten.
Der für Familien wichtigste Satz steht direkt im Gesetz: „Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen.“ Wer zu Hause versorgt werden möchte, hat also kein Bittstellerrecht, sondern einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass dieser Wunsch berücksichtigt wird – solange die medizinische und pflegerische Versorgung dort sichergestellt werden kann.
Und falls das heute noch nicht der Fall ist, weil etwa ein Zimmer umgebaut oder ein zweiter Stromkreis gelegt werden muss? Dann wird die Versorgung zu Hause nicht abgelehnt, sondern es wird eine Zielvereinbarung geschlossen: Krankenkasse, Versicherte und Pflegedienst legen fest, welche Verbesserungen bis wann umgesetzt werden. Wie die Prüfung vor Ort abläuft, erklären wir im Beitrag zur Erhebung der Wohnform durch den Medizinischen Dienst.
So läuft die Verordnung ab
1. Wer verordnen darf. Nicht jede Ärztin und jeder Arzt darf AKI verordnen. Es braucht eine besondere Qualifikation und eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Fachärztinnen für Anästhesie, Innere Medizin mit Pneumologie oder Neurologie haben sie häufig, Hausärzte nach entsprechender Fortbildung. Der Pflegedienst oder der Sozialdienst der Klinik weiß, wer in der Region verordnen darf.
2. Potenzialerhebung. Vor der Erstverordnung muss bei beatmeten oder tracheotomierten Menschen geprüft werden, ob eine Entwöhnung von der Beatmung oder eine Entfernung der Kanüle möglich ist. Das ist die sogenannte Potenzialerhebung – wir erklären sie in einem eigenen Beitrag.
3. Verordnung. Die Erstverordnung gilt bis zu 5 Wochen. Kommt sie aus dem Entlassmanagement des Krankenhauses, bis zu 7 Tage – der weiterbehandelnde Arzt stellt dann die Anschlussverordnung aus. Folgeverordnungen gelten bis zu 6 Monate; wenn keine Aussicht auf Besserung besteht, bis zu 12 Monate.
4. Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Kasse entscheidet auf Grundlage einer persönlichen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst am Leistungsort. Der MD kommt also dorthin, wo die Pflege stattfinden soll, und prüft, ob die Versorgung dort sichergestellt ist. Die Krankenkasse überprüft die Voraussetzungen anschließend jährlich.
5. Versorgung. Nach der Genehmigung beginnt der Pflegedienst. Er muss über einen Versorgungsvertrag nach § 132l SGB V mit den Krankenkassen verfügen – eine Zulassung, die besondere Anforderungen an Personal und Qualifikation stellt.
Herr K., 64, liegt nach einem schweren Schlaganfall seit fünf Wochen auf der Intensivstation in Pforzheim und wird über eine Trachealkanüle beatmet. Ein Weaning-Versuch ist gescheitert. Die Familie möchte ihn nach Hause holen.
- Woche 1: Der Sozialdienst der Klinik nimmt Kontakt zu einem Intensivpflegedienst auf. Der Dienst besucht die Familie zu Hause, prüft Platz, Strom und Zugänglichkeit und bespricht mit der Klinik den Bedarf.
- Woche 2: Die Klinikärztin dokumentiert die Potenzialerhebung. Die Erstverordnung wird ausgestellt, der Pflegedienst reicht sie zusammen mit dem Antrag bei der Krankenkasse ein. Parallel bestellt der Geräteversorger Beatmungsgerät, Absauggerät und Pflegebett.
- Woche 3: Der Medizinische Dienst begutachtet Herrn K. – am Leistungsort, also in der Wohnung der Familie. Die Kasse genehmigt die Versorgung mit einer Zielvereinbarung: Der Türrahmen zum Schlafzimmer wird innerhalb von vier Wochen verbreitert.
- Woche 4: Entlassung. Das feste Team des Pflegedienstes übernimmt die erste Schicht bereits in der Klinik, um die Übergabe persönlich zu machen.
Die Familie zahlt die Zuzahlung für 28 Tage, danach nichts mehr. Pflegegeld und Entlastungsbetrag aus dem parallel festgestellten Pflegegrad 5 kommen hinzu.
Zuzahlung und Eigenanteile
Für die AKI gilt dieselbe Zuzahlungsregel wie für häusliche Krankenpflege:
- Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten je Kalendertag, begrenzt auf 28 Kalendertage im Kalenderjahr, zuzüglich 10 Euro je Verordnung. Kinder und Jugendliche sind zuzahlungsfrei.
- Wer die Belastungsgrenze erreicht – 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen, bei chronisch Kranken 1 Prozent –, kann sich für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreien lassen. Bei Intensivpflege ist das fast immer der Fall, oft schon im ersten Monat.
Bei Versorgung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung oder einer Wohngemeinschaft gelten teils andere Regelungen zur Kostentragung, insbesondere für Unterkunft, Verpflegung und die Frage, welche Anteile Kranken- und Pflegekasse jeweils übernehmen. Weil das im Einzelfall stark abweicht, lassen Sie sich hier direkt von der Krankenkasse und dem Pflegestützpunkt beraten, statt sich auf pauschale Aussagen zu verlassen.
Was das IPReG geändert hat
Das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (IPReG) von 2020 hat die außerklinische Intensivpflege aus der häuslichen Krankenpflege herausgelöst und in den neuen § 37c SGB V überführt. Zwei Ziele standen dahinter: die Qualität der Versorgung zu sichern und Fehlanreize zu beseitigen, die dazu führten, dass Menschen dauerhaft beatmet blieben, obwohl eine Entwöhnung möglich gewesen wäre.
Für Betroffene bedeutet das mehr Prüfschritte: die Potenzialerhebung vor der Erstverordnung, die Begutachtung am Leistungsort, die jährliche Überprüfung. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber das Wahlrecht für die Versorgung zu Hause ausdrücklich gestärkt – die Sorge, das Gesetz dränge Menschen in Heime, hat sich in der Praxis so nicht bestätigt, auch wenn die Prüfungen von Familien anfangs als belastend erlebt werden.
Was das für Sie in Pforzheim und im Enzkreis bedeutet
Der Weg nach Hause beginnt fast immer in der Klinik. Sprechen Sie den Sozialdienst so früh wie möglich an – nicht erst, wenn die Entlassung angekündigt ist. Der Sozialdienst kennt die zugelassenen Intensivpflegedienste in der Region und kann die Verordnung aus dem Entlassmanagement vorbereiten.
Goldstadt Care versorgt intensivpflichtige Menschen 1:1 in ihrer eigenen Wohnung in Pforzheim und im Enzkreis. Wir begleiten das gesamte Genehmigungsverfahren: Wir prüfen mit Ihnen die Wohnsituation, stimmen uns mit Klinik, verordnender Ärztin und Krankenkasse ab, sind beim Begutachtungstermin des Medizinischen Dienstes dabei und übernehmen die Übergabe persönlich. Das Erstgespräch ist kostenfrei – gerne noch in der Klinik.
Häufige Fragen
Zahlt die Krankenkasse oder die Pflegekasse die Intensivpflege?
Die Krankenkasse. Außerklinische Intensivpflege ist medizinische Behandlungspflege nach § 37c SGB V und damit eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Pflegekasse kommt nur zusätzlich ins Spiel, wenn daneben ein Pflegegrad besteht – etwa für Pflegegeld oder den Entlastungsbetrag.
Was kostet Intensivpflege zu Hause für Angehörige?
Die eigentliche Versorgung – also die Pflegefachkraft rund um die Uhr – bezahlt die Krankenkasse vollständig. Versicherte ab 18 Jahren leisten eine gesetzliche Zuzahlung von 10 Prozent der Tageskosten für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr plus 10 Euro je Verordnung. Wer die Belastungsgrenze erreicht, kann sich befreien lassen.
Kann die Krankenkasse eine Versorgung zu Hause ablehnen?
Nur, wenn die medizinische und pflegerische Versorgung am Wunschort tatsächlich nicht sichergestellt werden kann. Das Gesetz sagt ausdrücklich, dass berechtigten Wünschen der Versicherten zu entsprechen ist. Fehlen zu Hause noch Voraussetzungen, wird eine Zielvereinbarung geschlossen, wie sie hergestellt werden – die Versorgung scheitert nicht daran, dass heute noch nicht alles passt.
Wie lange gilt eine Verordnung?
Die Erstverordnung gilt bis zu 5 Wochen, aus dem Entlassmanagement des Krankenhauses bis zu 7 Tage. Folgeverordnungen gelten bis zu 6 Monate, bei fehlender Aussicht auf Besserung bis zu 12 Monate.
Bekomme ich zusätzlich Pflegegeld?
Ja, wenn ein Pflegegrad festgestellt ist. Die Intensivpflege der Krankenkasse und die Leistungen der Pflegekasse schließen sich nicht aus. In der Praxis wird bei Beatmung fast immer ein hoher Pflegegrad festgestellt, sodass zusätzlich Pflegegeld, Entlastungsbetrag und Pflegehilfsmittel zur Verfügung stehen.
Wir beraten Sie unverbindlich – telefonisch unter 07231 4404710 oder per E-Mail an info@goldstadt-care.de. Mo–Fr 8–17 Uhr im Büro, pflegerische rufbereitschaft rund um die uhr.