Behandlungspflege auf Rezept – häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V

„Für den Verbandwechsel brauchen wir doch erst mal einen Pflegegrad, oder?“ Das ist einer der häufigsten Sätze in unseren Erstgesprächen – und er ist falsch. Wer nach einer Operation die Wunde versorgt bekommen muss, wer Insulin spritzen oder Kompressionsstrümpfe anziehen lassen muss, braucht dafür keinen Pflegegrad, sondern ein Rezept. Die Behandlungspflege zu Hause ist eine Leistung der Krankenkasse – genau wie ein Medikament oder eine Physiotherapie. Dieser Beitrag erklärt, wie die Verordnung funktioniert, was dazugehört und was Sie zuzahlen.

Der wichtigste Unterschied: Krankenkasse ≠ Pflegekasse

Im deutschen System gibt es drei verschiedene Kostenträger für Hilfe zu Hause. Wer sie auseinanderhält, versteht fast alle Abrechnungsfragen:

Warum das so wichtig ist: Die Behandlungspflege verbraucht nicht das Sachleistungsbudget der Pflegekasse. Wer morgens Insulin gespritzt bekommt (Krankenkasse) und danach Hilfe beim Waschen erhält (Pflegekasse), hat zwei Kostenträger in einem einzigen Einsatz – und das Pflegekassen-Budget von beispielsweise 796 € bei Pflegegrad 2 bleibt für die Grundpflege vollständig erhalten. Wie sich das auf Ihre Kosten auswirkt, erklärt unser Beitrag Was kostet ein Pflegedienst?

Was zur Behandlungspflege gehört

Behandlungspflege umfasst alle Maßnahmen, die medizinisch notwendig sind und ärztlich angeordnet werden. Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses listet sie in einem Verzeichnis auf. Die wichtigsten, die auch Goldstadt Care in Pforzheim und im Enzkreis erbringt:

• Medikamentengabe und Medikamente richten (Wochendosette stellen, Einnahme überwachen)
• Injektionen – subkutan (Insulin, Heparin) und intramuskulär
• Blutzucker- und Blutdruckkontrollen bei Erst- oder Neueinstellung
• Verbandwechsel und Wundversorgung, auch bei chronischen Wunden und Dekubitus
• Kompressionstherapie – An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Kompressionsverbände
• Katheterversorgung – Blasenkatheter, suprapubischer Katheter, Katheterwechsel
• Stomaversorgung
• Absaugen der oberen Atemwege
• Trachealkanülenpflege und Kanülenwechsel
• Versorgung von PEG-Sonden und Sondenernährung
• Beobachtung bei Krankheitsverläufen mit Interventionsbedarf

Nicht jede Maßnahme wird automatisch genehmigt. Bei einigen – etwa dem An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen – prüft die Kasse, ob die Person es mit einer Anziehhilfe selbst schaffen könnte oder ob Angehörige im Haushalt es übernehmen können. Die Ärztin muss die medizinische Notwendigkeit begründen.

Die beiden Formen der häuslichen Krankenpflege

Krankenhausvermeidungspflege (§ 37 Abs. 1 SGB V): Sie wird verordnet, wenn ein Krankenhausaufenthalt dadurch vermieden oder verkürzt werden kann. Sie ist auf in der Regel vier Wochen je Krankheitsfall begrenzt (in begründeten Fällen länger) und umfasst neben der Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung – ausnahmsweise also auch Leistungen, die sonst die Pflegekasse zahlt.

Sicherungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V): Das ist der häufigere Fall. Sie sichert das Ziel der ärztlichen Behandlung – etwa, dass eine Wunde heilt oder der Blutzucker eingestellt bleibt. Sie ist dauerhaft möglich, solange die medizinische Notwendigkeit besteht, und umfasst nur Behandlungspflege. Wer täglich Insulin braucht, kann über Jahre eine Sicherungspflege verordnet bekommen.

So läuft die Verordnung ab

1. Ausstellung. Die Vertragsärztin stellt die Verordnung aus – bisher auf dem Formular Muster 12, zunehmend elektronisch. Bei einer Krankenhausentlassung darf der Krankenhausarzt im Rahmen des Entlassmanagements für bis zu sieben Tage verordnen, damit die Versorgung nahtlos beginnt. Die Anschlussverordnung stellt dann die Hausarztpraxis aus.

2. Einreichung. Die Verordnung muss bei der Krankenkasse eingereicht werden – am besten übernimmt das der Pflegedienst für Sie. Wichtig: Wird sie innerhalb von drei Arbeitstagen nach Ausstellung eingereicht, übernimmt die Kasse die Kosten ab dem Verordnungstag bis zu ihrer Entscheidung, auch wenn die Genehmigung länger dauert. Verspätete Einreichung kann eine Kostenlücke bedeuten.

3. Genehmigung. Die Krankenkasse prüft und genehmigt, gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst. Sie kann Dauer und Häufigkeit anpassen. Gegen eine Ablehnung ist Widerspruch möglich; in der Zwischenzeit bleibt die Versorgung in der Regel bestehen.

4. Folgeverordnung. Läuft die Verordnung aus, stellt die Ärztin eine Folgeverordnung aus. Ein guter Pflegedienst behält die Fristen im Blick und kümmert sich rechtzeitig darum – Sie müssen nicht selbst daran denken.

Zuzahlung

Wie bei Medikamenten leisten gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren eine Zuzahlung:

• 10 Prozent der Kosten je Kalendertag der Inanspruchnahme
• begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage je Kalenderjahr
• zuzüglich 10 € je Verordnung

Wer dauerhaft Behandlungspflege erhält, zahlt also nur in den ersten vier Wochen des Jahres zu, danach nicht mehr. Und wer die Belastungsgrenze erreicht – 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei chronisch Kranken 1 Prozent –, kann sich bei der Krankenkasse für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreien lassen. Den Antrag stellen Sie mit den gesammelten Zuzahlungsbelegen; viele Kassen bieten auch eine Vorauszahlung des Jahresbetrags an.

Was das für Sie in Pforzheim und im Enzkreis bedeutet

Goldstadt Care ist bei allen gesetzlichen Krankenkassen für häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V zugelassen. Wir übernehmen die Einreichung der Verordnung, erinnern an Folgeverordnungen und stimmen uns direkt mit Ihrer Arztpraxis ab – in Pforzheim und den Gemeinden des Enzkreises. Wenn Sie bereits eine Verordnung in der Hand haben, rufen Sie an: Meist können wir innerhalb weniger Tage beginnen, nach einer Krankenhausentlassung oft am nächsten Tag. Und wenn neben der Behandlungspflege auch Hilfe beim Waschen oder im Haushalt nötig ist, helfen wir beim Antrag auf einen Pflegegrad.